terça-feira, 27 de dezembro de 2011

Mantenha-se bem








A importância da fisioterapia preventiva ou de manutenção

Fruto do stress do dia-a-dia, das tensões musculares e fasciais, das más posturas adotadas e mesmo de fatores hereditários, é normal que o corpo adote, ao longo do tempo, posições erradas, longe da posição anatómica ideal para permitir uma durabilidade maior das estruturas do corpo. A isto acresce ainda os microtraumatismos normais no decorrer das muitas atividades feitas no trabalho, desporto, tarefas de casa, os excessos de carga ocasionais e mesmo os erros alimentares e de hidratação, que trazem perturbações nas estruturas musculoesqueléticas (micro-lesões), com a instalação de pequenos processos inflamatórios. Estes, por sua vez, obrigam o corpo a adotar movimentos/posturas de defesa para evitar a dor, dado que é um dos pilares essenciais da nossa "programação": o evitar a dor. Adotar movimentos e/ou posturas ligeiramente alterados vai também contribuir para a alteração do alinhamento das partes do corpo e assim de todo o conjunto.
Com o passar do tempo, a modificação das forças exercidas na articulação pode levar a sobrecarga numas regiões e o inverso noutras, assim como a limitação do movimento nuns segmentos (hipomobilidades) e noutros segmentos hipermobilidades compensatórias. Estas perturbações levam a uma danificação progressiva das estruturas do corpo em regiões muito específicas, nas quais se instalará a patologia musculo-esquelética. Na fisioterapia, quando fazemos uma avaliação pormenorizada da postura e do movimento do corpo, é-nos possível ter uma ideia muito concreta sobre os locais onde há maior probabilidade de surgir patologia.
Se quebrarmos o ciclo descrito, ao evitar as alterações do alinhamento, através da restauração da mobilidade normal, libertação das tensões musculares e fasciais e de aderências causadas pelos micro-traumatismos e promovendo uma postura mais correta, podemos evitar a instalação da patologia musculo-esquelética. Este trabalho preventivo é de extrema importância e tem vindo a ser defendido há muitos séculos, especialmente pelas culturas orientais, através de técnicas de movimento e massagem. Já no ocidente, pelo contrário, tem havido um desinvestimento na prevenção e investimento apenas no aspeto curativo da saúde.
A nossa experiência e a sensibilidade, face ao trabalho que desenvolvemos, demonstrada que é possível e é muito vantajoso fazer este trabalho preventivo através do acompanhamento regular do fisioterapeuta.
Marco Clemente

Fisioterapeuta e osteopata Physioclem
 



terça-feira, 6 de dezembro de 2011

Este Natal ofereça Saúde e Bem-Estar







Durante esta época natalícia, ofereça um presente diferente e especial aos seus familiares e amigos. A PHYSIOCLEM tem à venda, nas suas clínicas, vouchers de bem-estar, para que possa oferecer momentos de relaxamento, massagens anti stress e até sessões de tratamento de fisioterapia, drenagem linfática e osteopatia.
Se não sabe o que oferecer este Natal, ofereça saúde e mime aqueles que mais gosta com um momento único na PHYSIOCLEM.

BOAS FESTAS!

terça-feira, 22 de novembro de 2011

Como seria viver sem dor nas costas?






Evidência científica no tratamento da dor lombar inespecífica


A dor lombar é um distúrbio comum. Quase todas as pessoas são afetadas em algum momento da sua vida. A maioria tem dor de curta duração e rapidamente retoma a atividade normal, independentemente da orientação terapêutica que recebeu. Uma percentagem menor desenvolve uma dor crónica (com mais de três meses de duração) e incapacidade.
Segundo a Associação Portuguesa para o Estudo da Dor, um em cada três portugueses sofre de dor crónica. Destes, a maioria tem dor de origem músculo-esquelética, estando a dor lombar no topo das queixas.
No Reino Unido, a professora Ann More (em representação da Chartered Society of Physioterapists) refere que a lombalgia afeta um em cada três adultos. Nos EUA, a Associação Americana de Fisioterapeutas avança que 75 a 85% dos adultos serão afetados por dor lombar ao longo da sua vida. Esta condição representa uma das maiores causas de absentismo ao trabalho e é motivo de um elevadíssimo número de atendimentos em consulta e nas urgências. Números que indicam que esta “doença” significa um elevado impacto económico-financeiro nos estados e seguradoras, o que tem motivado a comunidade científica a investigar o assunto. Na ordem de prioridades está a determinação de quais os tratamentos mais eficazes de modo a estabelecer o que é e o que não é pago, por ser considerado ineficaz ou por ter uma eficácia reduzida.
Ao contrário de países como os EUA, o Reino Unido, a Bélgica, a Suíça, entre outros, em Portugal o Ministério de Saúde continua a não ter como critério para pagamento dos serviços de saúde a sua eficácia e evidência científica. Se assim fosse o estado deixaria de gastar milhões com técnicas obsoletas e cuja evidência científica claramente mostra ser ineficaz. Um dos exemplos é a fisioterapia “clássica” das clínicas convencionadas com a Segurança Social, nas quais os próprios doentes sem conhecimento científico dizem ser inútil.
Para que os cuidados de saúde sejam de qualidade, devem estar centrados no paciente e apoiados por informações baseadas na evidência.
De um modo geral, há uma abordagem geralmente aceite para o tratamento da dor lombar com duração inferior a seis semanas (lombalgia aguda). Já nas situações que persistem, além destas seis semanas, a situação é diferente. O consenso sobre a melhor terapêutica a utilizar não tem existido e a oferta é incrivelmente elevada, existindo muitas abordagens diferentes que acabam por confundir os profissionais e, especialmente, os doentes. É neste sentido que as organizações de investigação científica e de garantia da qualidade dos serviços de saúde têm promovido a criação de Normas de Orientação Clínica ou Guidelines de modo a clarificar o que os doentes devem e não devem fazer, partindo de uma base científica e com resultados demonstrados.
No caso da lombalgia “inespecífica” as “Clinical Guidelines”, ou Normas de orientação Clínica do Instituto Nacional para a Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido (http://www.nice.org.uk/), afirmam que se deve:
1) Proporcionar às pessoas informação e conselhos para promover a autogestão da dor lombar;
2) Encorajar os pacientes a manterem-se fisicamente ativos e a continuarem as suas tarefas da vida diária o melhor possível;
3) Ter em atenção as expetativas e preferências dos pacientes na escolha dos tratamentos a oferecer;
4) Propor uma das seguintes opções: um programa de exercícios, um programa de terapia manual ou um programa de acupuntura. Considerar outra destas opções em caso de um dos programas não sortir o efeito desejado;
5) Dentro do programa de exercícios:
        a.  Aconselhar as pessoas com dor lombar a fazer exercício;
        b. Propor um programa de exercícios estruturado e adaptado num máximo de oito sessões ao longo de 12 semanas;
        c. Propor exercício em grupo, sendo os grupos constituídos no máximo por dez pessoas cada;
       d. O programa de exercícios deve incluir atividade aeróbia, instruções precisas para o movimento, fortalecimento muscular adequado, controlo postural e alongamentos;
6) Dentro da Terapia Manual:
       a.  Propor um programa de terapia manual no qual se inclui a manipulação vertebral, num máximo de nove sessões num período de 12 semanas; 
       b. Não fazer terapias Eletro-físicas, como o Laser, Correntes Interferencias, Ultra-Som, TENS,  tração mecânica, nem promover o uso suportes lombares;           
7)  Considerar a hipótese de um programa de acupuntura num máximo de dez sessões ao longo de 12 semanas;
8) Não fazer a infiltração de substâncias na coluna lombar;
9) Considerar a hipótese de um programa conjunto de terapia física (terapia manual, exercício ou acupunctura) com terapia psicológica;
10) Dentro da terapia farmacológica:
       a. Indicar a toma de paracetamol como primeira opção e quando este não resulta indicar a toma de anti-inflamatórios não esteróides ou opióides fracos;
       b. Considerar a indicação de anti-depressivos tricíclicos se os outros medicamentos não forem suficientemente eficazes no alívio da dor;
       c. Considerar a indicação de opióides fortes por curtos períodos em situações de dor severa;
      d. Basear as decisões da continuação da medicação em função das respostas individuais à terapêutica;
11) Referir para a cirurgia quando:
        a. Foi feita todo o conjunto de abordagens anteriores de forma correta, incluindo a combinação do programa físico com o psicológico e ainda assim a dor persistir;
        b. Não propor técnicas cirúrgicas cuja evidência não demonstra resultados. 

Apesar desta evidência, ainda há muito por demonstrar. Numa revisão sistemática da Cochrane, publicada em 2008, os autores demonstram que a manipulação vertebral não tem resultados superiores às restantes intervenções standard, quer na fase aguda quer na fase crónica.
Julgo que isto demonstra que há ainda que definir/diferenciar melhor as causas da dor lombar não específica, ou seja, se é de causa muscular, articular, discal, de modo a determinar melhor qual o tipo de intervenção. Se desta forma tão generalizada já há evidência de que a terapia manual e o exercício têm uma eficácia comprovada, fará quando essa terapêutica for mais direcionada ao problema. Esta é a minha experiência clínica. A minha evidência clínica diz-me que a eficácia é muito elevada, com um reduzido número de sessões, quer em situações de dor aguda, quer em dor crónica. A intervenção é baseada na terapia manual, no exercício e no ensino (estratégias de educação e entendimento), mas muito específica para o problema em causa.
De um modo geral os fisioterapeutas têm experiência em terapia manual, na prescrição de exercício adequado e na educação e aconselhamento para os problemas musculo-esqueléticos. Esta experiência vem agora ser comprovada pela investigação científica, fazendo da fisioterapia a primeira medida a ser tomada em caso de dor lombar sub-aguda ou crónica. No caso da dor lombar aguda, a evidência ainda não demonstra claramente a vantagem da fisioterapia, mas isso parece-me ter a ver com a forma como são feitos os estudos. Um programa adequado de terapia manual e exercício promovem a correção mecânica do problema, mesmo na fase aguda, com melhores resultados num curto prazo comparativamente às situações em que fazem apenas medicação nesta fase. Esta é a nossa experiência clínica. Na fase aguda, a dor de facto não diminuiu imediatamente, razão pelo qual, pela minha experiência, julgo que um programa combinado de terapia farmacológica com um programa de terapia manual e exercício (estabilização da lombar) serão o método mais eficaz.

Referências:
Roger Chou, MD, and Laurie Hoyt Huffman, MS (2007). “Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline”. Annals of Internal Medicine 2007 Oct 2;147(7):478-91
(Nota: Este estudo é referenciado pela Agencia Americana para a qualidade da Saúde http://www.guideline.gov )
Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, Browne N, Buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough,C, Griffiths M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D. (2009). “Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain”. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.  Publicado pela National Institute for Health and Clinical Excellence.
(Nota: A NICE é um organismo independente, responsável por providenciar as orientações clínicas para a melhoria da qualidade na saúde no Reino Unido).
Willem JJ Assendelft, Sally C Morton, Emily I Yu, Marika J Suttorp, Paul G Shekelle (2008). “Spinal manipulative therapy for low-back pain”. The Cochrane Library

quinta-feira, 17 de novembro de 2011

Saiba mais sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica







A 16 de Novembro assinala-se o Dia Mundial da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Uma doença que afeta mais de 250 milhões de pessoas no Mundo. Em Portugal, estima-se que, pelo menos, meio milhão sofra desta doença. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com a expectativa de que prevalência vai aumentar em vez de diminuir, nos próximos anos.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é uma doença prevenível e tratável, com efeitos extrapulmonares significativos e co-morbidades importantes.
Pacientes com DPOC queixam-se principalmente de fadiga, dispneia e capacidade funcional reduzida. Além da dispneia, tosse, sibilância, produção de secreção e infeções respiratórias de repetição, consequências sistémicas, tais como descondicionamento, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição são frequentemente observadas. A atividade física na vida diária está significativamente reduzida em comparação com indivíduos saudáveis parados para a sua idade. Problemas emocionais como depressão, ansiedade e isolamento social também são observados.
A principal causa para o surgimento da DPOC está relacionada com o tabagismo e com a exposição ocupacional a poluentes inalados. Há estudos que indicam que o surgimento da DPOC está também relacionado pela deficiência da a1-antitripsina, fator genético.
Sintomas característicos, como a tosse com expetoração persistente ou intermitente, por vezes acompanhada de pieira são muitas vezes desvalorizados. A dispneia progride insidiosamente ao longo de muitos anos, surgindo inicialmente com o esforço e nas agudizações. As infeções respiratórias recorrentes vão-se tornando mais frequentes com a evolução da doença. O exame objetivo é pobre até fases avançadas da doença. É, no entanto, nas fases precoces da doença que a intervenção terapêutica se revela mais eficaz. Nos estádios avançados os doentes adotam posturas de alívio da dispneia, como o apoio nos membros superiores, o recrutamento dos músculos acessórios da respiração, a respiração com lábios semicerrados, a tiragem, a cianose ou os sinais de insuficiência cardíaca direita (ingurgitamento das jugulares, fígado de estase e edemas periféricos).
Se apresenta alguns destes sintomas, fale com o seu médico ou fisioterapeuta para aconselhamento.
A abstinência ou diminuição tabágica é fundamental, sem as quais não é possível travar a irreversível progressão da doença e suspender a inflamação desencadeada pelo fumo do tabaco. Outras medidas preventivas passam pela imunização anual contra a gripe, assim como pela correção precoce das agudizações.
O papel da fisioterapia no tratamento da DPOC inclui abordar questões relativas à redução do trabalho da respiração, remover secreções das vias aéreas, retardar da progressão da obstrução aérea, melhorar mobilidade e promover a reabilitação. O programa de reabilitação destina-se a manter o doente capaz de efetuar as atividades da vida diária.
Um programa de reabilitação personalizado, com aconselhamento médico, é indispensável para o diminuir e evitar os sintomas causados pela DPOC. Quanto mais cedo identificar os sintomas melhor!

Cláudia Pereira,
Fisioterapeuta PHYSIOCLEM
 

quarta-feira, 16 de novembro de 2011

Physioclem participa no Fisiomeeting






A PHYSIOCLEM foi convidada a apresentar o seu testemunho como empresa de sucesso no congresso de Jovens Fisioterapeutas (Fisiomeeting). A apresentação, que decorreu no dia 13 de novembro de 2011, coube a Marco Clemente, um dos sócios fundadores da Physioclem. 
De forma a que a nossa experiência possa servir de exemplo a outras empresas que possam vir a ser criadas, disponibilizamos informação que consideramos relevante: http://www.slideshare.net/luispnascimento/apresentao-physioclem-no-fisiometing


quarta-feira, 2 de novembro de 2011

Garrett McNamara nas mãos da Physioclem




Garrett McNamara é um dos surfistas de ondas grandes mais conceituados do mundo. O extreme Waterman, como também é conhecido, tem percorrido o mundo em busca de novos desafios no mar e conta já muitas proezas, como sobreviver a um tubo monstruoso em Jaws no Inverno de 2003 ou ter sido uma das duas únicas pessoas a surfar ondas tsunami pelo degelo dos glaciares do Alasca no Verão de 2007.





O surfista havaiano Garrett McNamara está na Nazaré até 21 de novembro, numa ação de exploração das potencialidades das ondas das praias do concelho e, em particular, da Praia do Norte.
Esta iniciativa, intitulada “The North Canyon Show by Garrett McNamara”, insere-se na estratégia de promoção internacional da Praia do Norte, enquanto destino privilegiado para a prática de desportos de grandes ondas, levada a cabo pela empresa municipal “Nazaré Qualifica”, em colaboração com a Câmara Municipal da Nazaré.

Nesta sua primeira viagem à Europa, o famoso atleta havaiano tem por missão testar as ondas da Nazaré para a realização, em 2012, de um evento de surf de ondas grandes, na modalidade de “Tow In” (surf rebocado).







Durante a sua estadia em Portugal, Garrett McNamara deixa a sua saúde nas mãos do Fisioterapeuta/Osteopata Luís Nascimento, da Clínica PHYSIOCLEM







segunda-feira, 17 de outubro de 2011

Tratamento da Cervicobraquialgia (dor cervical)





CERVICOBRAQUIALGIA, O QUE É E COMO SE MANIFESTA?

A cervicobraquialgia ou neuralgia cervicobraquial (NCB) pode definir-se como um quadro de dor que afeta a coluna cervical e o membro superior, podendo a localização da dor variar de acordo com a origem do problema. As causas da NCB podem ser variadas e a dor pode ter origem a nível de diferentes estruturas da coluna cervical, sendo referida para o membro superior através de estruturas somáticas ou através de mecanismos neuropáticos que envolvem os nervos espinhais cervicais. Estas estruturas somáticas podem incluir os músculos cervicais, articulações interapofisárias ou uncovertebrais e os discos intervertebrais. A dor irradiada ao longo do membro superior é frequentemente derivada de um tronco ou raiz nervosa. Consideramos a verdadeira cervicobraquialgia aquela que geralmente surge de uma irritação das raízes nervosas cervicais baixas, em especial de C5, C6, C7 e C8.
Estudos realizados estimam que as NCB afetam entre 12 a 34% da população mundial. O quadro de dor cervico-braquial é mais prevalente do que a dor isolada na coluna cervical. Dados apontam ainda para uma taxa de recorrência para um novo episódio de 32%, num espaço de 4,9 anos após o episódio anterior.  

De forma geral, os sintomas mais frequentes que caracterizam uma NCB são a dor na coluna cervical a ao longo do ombro e de um membro superior, restrição dos movimentos da coluna cervical, sensações anormais no membro superior, como formigueiros, sensação de queimadura, diminuição da sensibilidade táctil ou encortiçamento e diminuição da força de alguns músculos do membro superior podendo afetar a destreza de movimento. A NCB pode ainda associar-se em alguns casos a sintomas da esfera cefálica como tonturas, vertigens, dores de cabeça e alterações da visão.
O inicio da manifestação de uma crise de NCB pode ser muito variável, podendo instalar-se de forma lenta e progressiva ou de forma repentina. Em cerca de um terço dos casos, esta surge de forma súbita, alcançando a sua máxima intensidade no espaço de horas ou dias. Por vezes, a intensidade da dor é muito elevada, podendo surgir após um movimento brusco de flexão cervical ou de forma inesperada durante a noite ou pela manhã. Em cerca de dois terços dos casos a dor instala-se progressivamente, mantendo-se ligeira ou moderada durante muito tempo, intercalando-se com fases de maior intensidade e apenas no final de algumas semanas ou meses atinge uma intensidade máxima que leva o paciente a procurar auxílio.
Nas crises mais agudas, a dor pode permanecer durante o dia e a noite sem alívio, provocando insónia e conduzindo a um estado de agitação e ansiedade. Muitas vezes, a posição de deitado agrava a dor e raramente o repouso na cama melhora, dificultando o descanso noturno. Este facto explica-se pela ação da gravidade. A circulação de retorno nas veias da cabeça e pescoço é dificultada na posição de deitado e facilitada na posição de pé, o que favorece a estase venosa na posição de deitado, provocando uma maior congestão e irritação a nível da raiz nervosa.

Quer a NCB se apresente de forma mais súbita ou mais lenta e progressiva, esta encontra-se quase sempre associada a um quadro de dor que gera no indivíduo um mau estar físico e psicológico. A dor associada à frequente presença de sensações anormais no membro superior e, muitas vezes, à perda de força muscular impõe limitações funcionais nas atividades laborais e nas tarefas da vida diária dos pacientes, gerando estados de ansiedade e stress emocional que em muito condicionam a sua qualidade de vida.

Para uma melhor compreensão da NCB e das suas manifestações, é útil fazer uma breve alusão a alguns aspetos de anatomia e organização da coluna cervical.


ANATOMIA
A coluna cervical é a região da coluna com maior mobilidade. A sua diversidade de movimentos permite posicionar no espaço os órgãos dos sentidos, contribuindo em grande parte para os reflexos de equilíbrio corporais. Esta permite ainda proteger órgãos nobres do sistema nervoso, assim como sustentar o peso da cabeça (cerca de 10% do peso corporal). A coluna cervical tem de lidar por isso com dois imperativos antagónicos: mobilidade e estabilidade. Para isso, possui como suporte ósseo 7 vértebras cervicais articuladas entre si, as quais formam um sistema de deslizamento, rodeadas por um sistema muscular complexo.

Anatomicamente as vértebras cervicais arranjam-se de modo a formar uma suave curvatura chamada lordose cervical que pode ser observada numa vista de perfil. Funcionalmente diferenciamos a coluna cervical superior e a coluna cervical inferior devido às suas diferentes características anatómicas e biomecânicas. A coluna cervical superior é constituída pelas duas primeiras vértebras, atlas e áxis. Estas possuem algumas características particulares que as distinguem das restantes cinco vértebras cervicais, dizemos assim que são vértebras atípicas, sendo a sua anatomia especialmente concebida para possibilitar os movimentos de rotação cervical. Nas restantes cinco vértebras cervicais, podemos distinguir alguns elementos típicos:

- Corpo vertebral: região mais anterior e alargada da vértebra, em forma de paralelepípedo, essencialmente suporta peso oferecendo solidez à coluna. Na sua face superior, apresenta duas saliências, uma de cada lado, as apófises unciformes, estas estão em concordância com duas depressões localizadas na face inferior do corpo vertebral suprajacente formando as articulações uncovertebrais.
- Arco posterior: porção posterior da vértebra, é constituído pelos pedículos, lâminas, apófises transversas, apófises articulares superiores e inferiores e apófises espinhosas. Constitui a parte mais dinâmica da coluna. Uma característica especial das apófises transversas cervicais é formarem um canal por onde passa a artéria vertebral e veia vertebral em direcção à cabeça. As apófises articulares superiores articulam com as apófises articulares inferiores da vértebra suprajacente, formando as articulações interapofisárias.  
O buraco de conjugação apresenta-se também na região posterior da vértebra, sendo o orifício pelo qual os nervos espinhais cervicais abandonam a coluna e se estendem para diferentes territórios corporais de modo a fornecer enervação da musculatura e sensibilidade dos membros superiores.

Entre cada vértebra, na região mais anterior, é possível encontrar o disco intervertebral (DIV). Este é constituído por uma porção mais periférica em forma de anel fibroso, o anel fibroso, e por uma porção mais central, o núcleo pulposo que constitui uma estrutura gelatinosa constituído em 90% por água. A integridade do anel fibroso tem um papel importante de modo a manter o núcleo pulposo na sua posição central. As principais funções do DIV são distribuir as cargas de forma uniforme ao longo da coluna cervical, assim como absorver forças de impacto. Eles são ainda importantes para possibilitar um movimento harmonioso entre as vértebras.








Na região cervical existem também vários ligamentos resistentes de modo a controlar os movimentos e a facilitar o suporte da coluna. São suficientemente laxos para permitir uma grande amplitude de movimento. De salientar ainda as várias estruturas musculares nesta região, algumas mais profundas possuindo, essencialmente, uma função de estabilidade articular e outras mais superficiais responsáveis pela mobilidade ativa da coluna cervical. No seu conjunto, contribuem para o suporte desta região e para os seus movimentos ativos, sendo fundamental a manutenção da sua correta função.
Através do empilhamento das vértebras cervicais, forma-se na parte posterior um canal pelo qual passa a medula espinhal, o canal vertebral. A partir deste canal saem os vários nervos espinhais cervicais através dos buracos de conjugação. Assim, emergem da coluna cervical pelos buracos de conjugação, oito pares de nervos espinhais, os quais contêm fibras sensoriais, motoras e simpáticas. Os componentes sensitivos do nervo que fornecem sensibilidade para a região cutânea da extremidade superior são chamados de dérmatomas. As raízes motoras que enervam os músculos da extremidade superior são chamadas de miótomas. Quando existe um comprometimento de alguma raiz nervosa, os dérmatomas e/ou miótomas podem experimentar alteração da sua sensibilidade e da função motora. 








As raízes são acompanhadas pelas artérias radiculares que as irrigam. As raízes de C4 a C7, ao nível do buraco de conjugação, recebem os ramos comunicantes profundos que se originam no plexo simpático da artéria vertebral.
As raízes nervosas cervicais dividem-se em ramas anteriores e ramas posteriores. As ramas anteriores vão agrupar-se formando os chamados plexos. Responsável pela enervação de todo o membro superior, o plexo braquial está formado pelas raízes anteriores da quinta vértebra cervical até a primeira vértebra torácica.
É importante ter a noção de que o sistema nervoso possui propriedades elásticas, podendo encurtar ou alongar em função dos movimentos dos segmentos corporais. O sistema nervoso central e periférico é considerado como único e contínuo, sendo que este sistema apresenta-se em três dimensões fundamentais para seu funcionamento:
- Continuidade mecânica: através da transmissão dos movimentos gerados pelos envoltórios conjuntivos presentes nas células nervosas; continuidade eléctrica: mantida pelos neurónios, podendo ser transmitida de um ponto do corpo até o outro; continuidade química: mantida pelos neurotransmissores centrais e periféricos.

Assim, o funcionamento adequado do sistema nervoso depende da sua integridade. Caso o sistema nervoso seja lesado por algum mecanismo, ocorrem deformações mecânicas das fibras nervosas e isquémia local e consequentemente alteração da função nervosa, gerando má condução eléctrica, e provocando distúrbios que podem ser sensoriais (dor, parestesias), motores (fraqueza) e autonómicos (vasomotores). Os tecidos enervados ficam assim também sujeitos a disfunções tróficas e inflamação.
É este o caso que ocorre nas NCB em que existe envolvimento de uma raiz nervosa.



QUAIS AS POSSÍVEIS CAUSAS/ORIGENS DE UMA NCB E COMO SE PRODUZEM OS SINTOMAS?

Há várias condições que podem estar na origem de um quadro de NCB. As mais frequentes envolvem processos benignos associados a alterações degenerativas das articulações da coluna cervical (articulações interapofisárias e articulações uncovertebrais), hérnias discais cervicais e patologias reumatológicas que podem afetar também a integridade discal, óssea e ligamentar. Existem ainda outras condições passíveis de desenvolver sintomas que se enquadrem num padrão de NCB, como anomalias morfológicas nomeadamente síndrome de Klippel-Feil, estenose congénita do canal raquidiano, espinha bífida ou presença de costela cervical supranumerária. Em alguns casos, patologias tumurais podem também provocar um compromisso das estruturas nervosas originando um quadro de NCB, entre estas podem mencionar-se tumores ósseos (pouco comuns na coluna cervical), síndrome de Pancoast-Tobias e os neurinomas.



QUAIS OS MECANISMOS DE PRODUÇÃO DOS SINTOMAS?

A dor presente numa NCB pode resultar de um factor mecânico que invade o buraco de conjugação ocasionando estreitamento do seu espaço e compressão das raízes nervosas, alterando o seu estado de sensibilidade. Além de um factor mecânico directo, alterações circulatórias ou difusão interna de elementos químicos inflamatórios provenientes de tecidos adjacentes lesados podem também alterar a sensibilidade nervosa.
Devemos então ficar atentos quanto ao facto de que não é necessária a compressão física direta da raiz nervosa para danificá-la ou alterar seu estado sensitivo. A compressão do plexo venoso foraminal também produz uma pressão e estase sanguínea no nervo desencadeando um processo de isquémia, edema intraneural, inflamação, fibrose e dor.
As raízes nervosas podem ser fisicamente afetadas por movimentos extremos da coluna ou por diminuição dos movimentos normais devido a alterações degenerativas que comprometem os diâmetros do canal vertebral ou dos buracos de conjugação. Por esta razão, formações como os osteófitos, hipertrofia das facetas, diminuição do espaço intervertebral, protrusão ou hérnia discal, alargamento de estruturas osteoligamentares, como as articulações uncovertebrais, podem aumentar a vulnerabilidade das raízes nervosas por oporem forças ao movimento e à postura.


  • NCB de origem degenerativa



Espondilose - Artose vertebral
A causa mais frequente da NCB são os processos degenerativos. As raízes afetadas com mais frequência são C6 e C7, já que é a este nível que se encontram a maioria dos processos degenerativos cervicais, visto tratar-se da zona cervical biomecânicamente com mais mobilidade em flexão-extensão. A sua incidência máxima encontra-se entre os 50 e 60 anos, maioritariamente em mulheres, sendo que sinais radiológicos aparecem em 50% das pessoas com mais de 50 anos e em 75% das pessoas com mais de 65 anos ainda que possam ser assintomáticos.
Quando a raiz sai do buraco de conjugação encontra-se rodeada acima e em abaixo pelos pedículos vertebrais, medialmente pela articulação uncovertebral e lateralmente pela articulação interapofisária. Por isso, processos degenerativos destas articulações são a causa mais frequente de NCB.
Nas artroses das articulações interapofisárias posteriores, o estreitamento discal desempenha um papel importante na compressão da raiz dentro do buraco de conjugação, determinando o seu estreitamento. Segundo vários autores o processo de artrose cervical é um processo evolutivo precedido pela degeneração discal a qual se traduz por  uma diminuição no conteúdo de água e na altura do disco. Deste modo, os corpos vertebrais aproximam-se, ocorrendo uma diminuição dos espaços entre as vértebras. Maioritariamente estes fenómenos ocorrem nos segmentos que apresentam uma mobilidade excessiva devido a alterações da dinâmica articular. Esta hipermobilidade pode causar distensão das cápsulas, resultando em irritação, edema e espasmo muscular. Com a sobrecarga nesses níveis e a irritação repetida por uma  má mecânica, podem então ocorrer alterações degenerativas progressivas nas facetas e nos corpos vertebrais.  Ocorre a formação de osteófitos, vulgarmente chamados de “bicos de papagaio”, ao longo das facetas e a formação de lábios espondilíticos e esporões nos corpos vertebrais, que geram o estreitamento adicional dos buracos de conjugação e do canal vertebral. Os osteófitos são portanto um mecanismo de defesa natural, funcionando como um meio encontrado pela vértebra para absorver mais pressões que já não são absorvidas pelo DIV que se encontra degenerado. Os osteófitos conduzem numa fase anvançada à  hipomobilidade local podendo esta posteriormente ser  compensada por uma hipermobilidade nos segmentos vizinhos da coluna ocasionando novamente inflamação e dor nesses níveis.
Deste modo, surge um ciclo vicioso em que os desalinhamentos corporais e anomalias do movimento da coluna conduzem a zonas hipermóveis sujeitas a maior sobrecarga, que como forma de defesa geram processos degenerativos/osteófitos, convertendo-se, mais tarde, em zonas rígidas e hipomóveis que podem levar a novas zonas de compensação e dor nos segmentos vizinhos.


Nas uncartroses, estas são uma causa directa e importante de dor devido à invasão do buraco de conjugação pelos osteófitos da articulação uncovertebral. Existem portanto dois tipos de lesões fundamentais que causam agressão da raiz:


  1. Proliferações osteófiticas da apófise unciforme;
  2. Nódulos de substância discal degenerada que protuem através da articulação uncovertebral para dentro do buraco, sob a forma de hérnia de evolução crónica que acompanha os osteófitos e que constituem a chamada hérnia dura, de consistência meio fibrosa e meio óssea. Contudo nem sempre a presença desta hérnia justifica a compressão radicular, visto que podem existir hérnias sem compressão e o oposto.
É importante destacar que a raiz nervosa apenas ocupa uma quinta parte do buraco de conjugação, deduzindo-se que a NCB deve-se com mais frequência a irritação, isquémia e inflamação do que a compressão física.





Como a artrose afeta essencialmente os segmentos que permaneceram hipermóveis, um dos objectivos principais de tratamento consiste em mobilizar os segmentos mais rígidos de modo a recuperar a mobilidade segmentar de forma equilibrada e quebrar o ciclo vicioso.



  • NCB devido a hérnias discais


Hérnia discal cervical define-se como a projecção da parte central (núcleo pulposo) do DIV para fora dos seus limites normais, por degeneração do anel fibroso. Existem diversas classificações de hérnias discais de acordo com diferentes critérios como a localização, grau e natureza.
A dor produzida por uma NCB de origem discal deve-se em parte a uma componente mecânica que traduz o contacto do material discal com a raiz. Por outro lado, a compressão conduz a um comprometimento dos vasos sanguíneos e a fenómenos vasculares devido à compressão venosa que conduz à congestão, edema e cianose da raiz.





As manifestações clínicas da NCB causadas por hérnias discais cervicais, caraterizam-se também por dor que habitualmente surge na região cervical, mais na parte posterior ou lateral, dor do tipo profunda que pode surgir na omoplata do lado afectado, dor que irradia para o membro superior com topografia específica de acordo com o nível envolvido, dor que agrava ao tossir, espirrar e esforços abdominais. Pode ter um início agudo devido a um movimento brusco da cabeça ou um começo gradual. Existem frequentemente outros sintomas associados à dor cervical como dor de cabeça na região occipial, visão turva, vertigens, tonturas ou dor facial. Estes últimos sintomas estão associados a espasmo da artéria vertebral por irritação do sistema nervoso simpático. Esta dor habitualmente agrava na posição de deitada e o paciente tem necessidade de procurar uma posição de conforto durante a noite.  
Tal como nas NCB de origem degenerativa, é possível que ocorram sinais sensitivos e sinais motores. O compromisso da raiz sensitiva pode traduzir parestesias e alterações de todas as modalidades de sensibilidade do dérmatoma afetado. Surgem essencialmente nas extremidades e podem vir associados a uma hipostesia ou hipertesisa. Pode também ser observável a presença de sinais motores, quando ocorre a compressão da raiz motora, resultando em debilidade muscular e diminuição ou ausência de reflexos do membro superior. Estas afeções dependerão, mais uma vez, do nível afectado, podendo mesmo verificar-se atrofias musculares.



TOPOGRAFIA DA DOR E PARESTESIAS

A dor na NCB é unilateral e adopta uma topografia radicular de acordo com a distribuição dos dérmatomas. Geralmente inicia-se no ombro podendo estender-se ao longo de todo o membro superior até aos dedos. Deste modo ao avaliar o trajeto da dor, podemos avaliar qual a raiz envolvida o que fornece uma ajuda valiosa:


C5 - face externa do ombro e braço, até ao cotovelo sem o ultrupassar;
C6 - parte externa do ombro, braço e ante-braço, polegar e frequentemente dedo indicador;
C7 - ombro, parte média do braço e antebraço, dedo médio, por vezes indicador e anular e por vezes até o polegar;
C8 - Parte mais interna do ombro, braço e antebraço, dedo indicador e anular.




Muitas vezes, a NCB é acompanhada de irradiações escapulares posteriores, torácicas anteriores e cefálicas. Acontece mesmo com frequência a dor iniciar-se na região da omoplata sendo esta a região mais dolorosa. Estas crises posteriores parecem estar relacionadas com as raízes de C6, C7, C8 e devem-se à afeção das fibras mais periféricas da raiz, que correspondem à rama posterior perfurante.



  
Existe elevada frequência de casos em que as dores são acompanhadas de parestesias, ou seja, de sensações desagradáveis e dolorosas do tipo picadas, formigueiros, encortiçamento, ou sensação de inchaço/peso na mão. Por vezes, estas sensações precedem o surgimento de uma NCB mais intensa, outras vezes surgem durante a evolução da crise dolorosa. Podem afetar todo o membro, mas afetam essencialmente as extremidades, ou seja, a mão e dedos. Vários autores relatam que os distúrbios sensoriais e motores estão relacionados com a redução da condução nervosa dos nervos implicados.
O comprometimento da função nervosa pode conduzir também a uma diminuição ou ausência dos reflexos tendinosos.



COMO É POSSÍVEL FAZER O DIAGNÓSTICO E DE QUE FORMA O FISIOTERAPEUTA PODE CONTRIBUIR PARA O MESMO?

Na maioria dos casos, o paciente com NCB procura um profissional de saúde devido à sua dor. Neste contexto, o fisioterapeuta é um profissional de saúde que procura, através de uma avaliação física detalhada, compreender qual a origem primária do problema de forma a estabelecer um diagnóstico estrutural e funcional. Com base nos seus conhecimentos de anatomia, fisiologia, biomecânica e patologia realiza o diagnóstico, procurando selecionar qual a melhor estratégia de intervenção perante cada caso em particular, trabalhando em parceria com outros profissionais de saúde sempre que necessário.
O primeiro passo consiste em eliminar a hipótese de presença de afeções que podem necessitar de um cuidado médico urgente, realizando um diagnóstico diferencial com as condições em que o fisioterapeuta pode intervir. No caso de uma NCB, a avaliação inclui inicialmente uma avaliação subjetiva procurando compreender qual a história do processo de evolução da dor do paciente, qual a sua intensidade, localização impacto na vida quotidiana e uma exploração física que procura determinar qual a causa anatómica da lesão, compreender o seu mecanismo e etiologia. Para tal, procura realizar uma análise da postura e mobilidade vertebral, exploração de vários parâmetros como a sensibilidade dos dérmatomas, força dos miótomas, integridade dos reflexos e aplicação de testes ortopédicos específicos. Sempre que possível, e se revele necessário, os exames complementares de diagnóstico prestam um auxílio importante no estabelecimento da origem da NCB (RX, TAC, RMN).
No final da avaliação, o fisioterapeuta deve conseguir responder a qual/quais os tecidos que são responsáveis pela produção da dor:
- Bloqueio articular ou presença de um segmento hipermóvel;
- Degeneração de um DIV;
- Degeneração articular;
- Músculo em espasmo ou encurtado;
- Irritação de um nervo;
- Espasmo de um vaso sanguíneo.

Cada um destes tecidos, tem um meio de tratamento específico pelo que o diagnóstico condiciona a eleição das técnicas mais apropriadas.



EM QUE CASOS A FISIOTERAPIA PODE ATUAR, QUAIS OS OBJETIVOS DE INTERVENÇÃO E QUE MÉTODOS PODE USAR?

Tradicionalmente a abordagem para o tratamento de uma NCB pode ser conservadora ou cirúrgica. Estudos têm demonstrado que a cirurgia não oferece ganhos a longo termo, comparativamente a uma abordagem conservadora, apresentando uma taxa que complicações de cerca de 4%. Neste sentido, o tratamento conservador é, na maioria dos casos, a abordagem privilegiada de início, apenas sendo opção a cirurgia em casos de pacientes com patologias locais graves, como fraturas, luxações, infeções ou tumores, ou quando a abordagem conservadora não revela eficácia.
Neste contexto, o fisioterapeuta surge como um profissional de saúde capacitado para intervir junto do paciente portador de uma NCB tendo como objectivos principais aliviar as suas queixas dolorosas, normalizando ao máximo o funcionamento das estruturas músculo-esqueléticas, de modo a reduzir os impactos que esta condição impõe no bem-estar e qualidade de vida do paciente. São cada vez mais os estudos científicos que revelam a eficácia da fisioterapia junto destes casos e revelam que existe um relação custo/benefício muito vantajosa.
Como foi referido anteriormente, em primeiro lugar é necessário proceder a uma avaliação cuidadosa do paciente de modo a compreender em que casos o fisioterapeuta pode atuar e em que casos existem contra-indicações para a sua intervenção. Sempre que sejam detetadas alterações graves como patologia tumural, compressão radicular extrema, fraturas ou infeções, estes devem ser indicados para o médico rapidamente. O fisioterapeuta atua essencialmente ao nível das disfunções do movimento e alterações posturais de modo a restaurar a harmonia das forças aplicadas sobre as estruturas músculo-esqueléticas.  
Após a sua avaliação, o fisioterapeuta deve conseguir determinar qual a origem primária da NCB e qual ou quais os tecidos envolvidos na produção dos sintomas, identificando as disfunções do movimento ou posturais que favoreceram o seu aparecimento. Com base nesses dados, o terapeuta deve usar o bom senso para julgar o melhor recurso terapêutico a ser aplicado, de acordo com as condições e particularidades de cada paciente. O fisioterapeuta deve por tal traçar objetivos de intervenção sempre que possível de acordo com as expetativas do próprio paciente e selecionar quais as estratégias de intervenção mais apropriadas. 
Neste sentido, o fisioterapeuta dispõe de diversas técnicas e métodos que podem ser conjugadas. Aquelas que têm demonstrado maior eficácia, em casos de NCB, incluem:
  • Técnicas de terapia manual que envolvem a manipulação dos tecidos moles/fasciais e alongamentos passivos específicos;
  • Técnicas manuais articulares com mobilização e a manipulação vertebral;
  • Técnicas de mobilização do tecido neural;
  • Fortalecimento muscular dos músculos profundos da região cervical;
  • Aconselhamento postural para realização das tarefas laborais e da vida diária.


1)      Técnicas de terapia manual que envolvem a manipulação dos tecidos moles/fasciais e alongamentos passivos específicos;

O trabalho a nível dos tecidos moles tem como objetivos normalizar as tensões musculares e fasciais locais ou globais combatendo os espasmos musculares e aliviando a pressão anormal exercida sobre as estruturas articulares. Estas técnicas visam ainda libertar aderências e melhorar a vascularização e nutrição local combatendo a estase sanguínea e linfática.
Os alongamentos específicos traduzem-se na aplicação de uma força no sentido que permite estirar o músculo, de forma lenta e gradual, procurando recuperar o normal comprimento muscular da estrutura em causa. Deste modo, favorece-se uma optimização da função muscular melhorando também a sua vascularização e comprimento muscular. Alguns dos músculos que estão frequentemente mais tensos e restritos nas NCB são o trapézio, esternocleidomastoídeo, peitorais, escalenos, paravertebrais cervicais e torácicos, elevadores da escápula e rombóides.
Muitas vezes, estas técnicas são úteis de aplicar previamente a técnicas articulares mais interventivas, pois são melhor toleradas e permitem facilitar a libertação das articulações.


2)      Técnicas manuais articulares com mobilização e a manipulação vertebral;

São técnicas indispensáveis para o tratamento de uma NCB, pois apresentam grande eficácia para o tratamento da zona lesionada. Estas técnicas dirigem-se aos elementos articulares e periarticulares, sendo baseadas em movimentos passivos repetidos aplicados em diferentes amplitudes e velocidades. Ao trabalhar, o terapeuta recebe permanentemente informação dos tecidos e aumenta ou diminui a intensidade da sua ação de acordo com as suas sensações. A aplicação de um movimento mais rápido no final da amplitude de movimento, permite obter ganhos mais rápidos nos tecidos.
Estas técnicas permitem aumentar a amplitude de movimento e lutar contra as aderências e bloqueios articulares.

3)      Técnicas de mobilização do tecido neural;
As técnicas de mobilização neural visam atuar no controlo da dor e melhoria da amplitude de movimento cervical e do membro superior afetado. A sua aplicação baseia-se no princípio de que o sistema nervoso contém propriedades elásticas, sendo capaz de se alongar e encurtar conforme as tensões que lhe são impostas e na ideia de que o sistema nervoso pode ser considerado como um sistema único e contínuo.

Os diferentes fatores que podem afetar a raiz nervosa, tais como as protusões discais ou os osteófitos, e as alterações químicas/inflamatórias, geram fibrose, redução da elasticidade e aumento de tensão sobre o tecido nervoso. Com a aplicação da mobilização neutral, procura-se promover o funcionamento adequado do sistema nervoso, pois esta técnica favorece um melhoramento do fluxo sanguíneo constante da estrutura nervosa reduzindo a isquémia e procurando devolver as propriedades normais do nervo.
A redução do quadro álgico pode ser justificada através do restauro do movimento e elasticidade do sistema nervoso, promovendo o retorno às suas funções normais. Esse restabelecimento é atingido através de movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos direcionados aos nervos periféricos e/ou medula.

4)      Fortalecimento muscular dos músculos profundos da região cervical;
Vários estudos demonstram que em caso de dor cervical, independentemente da origem da mesma, ocorre uma disfunção do controlo motor dos músculos flexores cervicais mais profundos que são responsáveis pela estabilização da coluna quando ocorre movimento. Esta disfunção não se corrige por si só, mesmo depois do desaparecimento da dor, pelo que exige um treino específico com exercícios particulares. Neste sentido, paralelamente ao trabalho de libertação articular e muscular que visa corrigir a causa primária da NCB, é fundamental trabalhar de forma específica a função estabilizadora destes músculos de modo a que readquiram o controlo motor normal.
Este é um dos pontos-chave que contribui para evitar as recidivas futuras.


5)      Aconselhamento postural para realização das tarefas laborais e da vida diária.

Outra importante área de intervenção, em que a fisioterapia pode actuar, é a análise de potenciais fatores de risco posturais na vida laboral e no desempenho de tarefas diárias. Ao procurar introduzir algumas alterações comportamentais para a adopção de posturas mais corretas, é possível promover uma maior durabilidade das estruturas do sistema músculo-esquelético, promovendo o bem-estar e evitando a recorrência dos desequilíbrios corporais.  

O fisioterapeuta possui então um vasto leque de técnicas que pode selecionar e aplicar de acordo com cada caso. Independentemente da origem primária, o fisioterapeuta avalia quais são os pontos em que existem maiores fixações articulares de modo a aplicar técnicas específicas que permitam a libertação articular dessas regiões, restabelecendo a sua mobilidade. Compreendendo quais as zonas mais hipomóveis, e restaurando a sua mobilidade, o fisioterapeuta evita a hipermobilidade compensatória em outros níveis vizinhos, reduzindo, deste modo, a sobrecarga mecânica sobre estes nos quais tendem a surgir as alterações articulares degenerativas e discais. Nos casos de NCB, os pontos de maior fixação são com frequência a região de transição entre a coluna cervical e dorsal, as primeiras costelas e as primeiras vértebras cervicais.




Além destas técnicas locais, dependendo da avaliação efetuada, o fisioterapeuta deverá tratar igualmente o restante corpo de forma a eliminar as tensões que à distância podem contribuir para a alteração da postura da cervical, tendo assim uma abordagem global do corpo. Deverá ainda compreender os fatores emocionais subjacentes à tensão miofascial, caso existam, de forma a promover o seu controlo ou orientar para o devido tratamento.



Esta é a linha de raciocínio que deve orientar o tratamento, de modo a obter os melhores resultados.




PREVENIR, É POSSÍVEL?

Sim é possível! Em virtude dos estilos de vida adoptados no dia a vida, posturas inadequadas, stress diário e falta de descanso, associados muitas vezes a gestos repetitivos executados no trabalho ou em actividades desportivas, sobrecargas e traumatismos ocasionais, o nosso organismo vai acumulando micro-traumatismos e adoptando posições que levam à sobrecarga de determinadas áreas.
O objectivo essencial do nosso corpo é continuar a funcionar e tentar “fugir” à dor, procurando fazê-lo de um modo económico em termos energéticos. Para isso tende a criar compensações e desalinhamentos corporais que ao longo do tempo alteram as forças que são exercidas sobre as articulações e tecidos. Surgem deste modo segmentos com maior limitação de movimento, as hipomobilidades, e as zonas que irão compensar estas mesmas regiões com menos movimento, as hipermobilidades, de modo a que no geral a função de mantenha. É nas zonas de hipermobilidade que por estarem sujeitas a uma sobrecarga superior ao normal, tendem a surgir a maioria dos problemas relacionados com inflamação, irritação, degeneração articular e discal, instaurando-se a patologia.


O fisioterapeuta ao realizar uma análise cuidadosa e detalhada da postura e movimento corporal, pode avaliar quais as zonas mais susceptíveis a desenvolver uma NCB. Por exemplo, um paciente que possua a região de transição entre a coluna dorsal e cervical (charneira cervico-dorsal) muito rígida, ou as primeiras vértebras dorsais muito hipomóveis, possui elevada probabilidade de desenvolver durante a sua vida uma NCB por compensação nos níveis cervicais cervicais C5-C6 que ocasiona com o tempo degeneração e discopatia.

Se actuarmos realizando um trabalho preventivo, antes mesmo dos sintomas surgirem, é possível restaurar o movimento desses níveis menos móveis, melhorar a postura, libertar as tensões musculares, evitando que com o decorrer do tempo a degeneração e patologia se instalem.

Assim é possível fazer um trabalho de prevenção que é extremamente importante.  


Adiar procurar ajuda, suportando a dor e outras queixas, ou apenas tomando medicação para aliviar a dor, pode contribuir para um agravamento progressivo do problema, tornando cada vez mais difícil a sua resolução. Quanto mais precoce for a intervenção, melhores serão os resultados.  


Neste contexto, a Physioclem centra-se na prestação de um serviço com o máximo de qualidade de modo a satisfazer os seus clientes indo de encontro às suas necessidades, contando com profissionais especializados e competentes.

A sua Saúde é a nossa prioridade!

Nídia Morgado Santos
Fisioterapeuta








BIBLIOGRAFIA:

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- DEAN, Allison et al.  “A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain”, Manual Therapy 2011;  

-D.T. Allison. “ A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial- pain syndrome – a pilot study “ . Manual Therapy. 2002;

-  LEVINE, Marc. Cervical Radiculopathy: Diagnosis and Nonoperative Management. American Academy of Orthopaedic Surgeons.1996.