domingo, 6 de agosto de 2017

CORRER AUMENTA O RISCO DE ARTROSE (OSTEOARTRITE)?


A corrida, quando realizada com o objetivo de melhorar a nossa saúde, é um dos melhores exercícios que pode ser prescrito, uma vez que apresenta efeitos positivos a nível cardiovascular,  musculoesquelético e respiratório. Ajuda a perder peso, a diminuir os níveis de colesterol, a melhorar a resposta do sistema imunitário, a lutar contra o stress e a depressão, etc.
Contudo, será que dependentemente do volume e da intensidade da corrida, esta pode-se tornar prejudicial e apresentar efeitos negativos sobre a nossa saúde?
A resposta é sim. Nos últimos anos, tem existido uma preocupação crescente, por parte dos profissionais de saúde, com os corredores, uma vez que a corrida tem sido associada ao aparecimento de Artrose (Osteoartrite), nomeadamente nas articulações da anca e do joelho.

A Artrose (Osteoartrite) sendo uma condição caracterizada pela lesão da cartilagem das articulações e dos tecidos tecido envolventes, provocando dor, rigidez e perda de função, afeta negativamente o dia a dia destes indivíduos. De destacar, entre as diversas limitações às atividades, as dificuldades em andar, subir e descer escadas, agachar‑se, em dormir, entre outras.

Assim, para perceber qual o volume e intensidade de corrida que não apresenta risco prejudicial para a nossa saúde, é necessário dividir os indivíduos em três grupos: os de competição, os recreativos e aqueles que não correm (sedentários). Os corredores de competição são considerados todos aqueles que fazem ou já fizeram parte de alguma equipa profissional ou qualquer corredor que já representou o seu país em competições internacionais; enquanto que os corredores recreacionais são indivíduos que correm apenas de forma amadora.
Segundo uma revisão sistemática realizada em junho de 2017, com uma amostra de 125 810 indivíduos, concluiu-se que os corredores recreativos apresentam um risco de desenvolver OA de apenas 3,5%, o que é muito inferior aos dados referentes aos não-corredores (sedentários) e aos corredores de competição (10,2% e 13,3% respetivamente).
A corrida recreativa não só apresenta efeitos benéficos na saúde em geral, como também apresenta um efeito protetor em relação ao risco de desenvolver Artrose, contrariamente a um estilo de vida mais sedentário ou um elevado volume e/ou intensidade de corrida. Correr, de forma recreativa e como hábito de vida saudável, pode ser considerado seguro e uma atividade benéfica para a saúde.

Ademais, os autores definem um elevado volume de corrida quando a distância percorrida semanalmente é superior a 92 km, pelo que percorrer uma distancia inferior 20-42 Km por semana) de forma recreativa durante muitos anos (superior a 15 anos) é seguro e apresenta benefícios para a saúde em geral bem como para a articulação da anca e dos joelhos em particular.

Existem vários outros fatores de risco para a Artrose, incluindo aumento do peso, carga de trabalho e lesão prévia (incluindo cirurgias anteriores) que, provavelmente, aumentam o risco de a desenvolver.
Indivíduos com excesso de peso, quem têm trabalhos exigentes do ponto de vista de carga física ou que têm ou tiveram lesão no joelho e/ou anca devem iniciar a atividade física com um modo de exercício com menor carga nas articulações (ou seja, elíptica, bicicleta, treino de resistência) até ter construído a estrutura adequada para correr.
Lembre-se que para correr deve estar em forma (apto) e não correr para ficar em forma.

Em suma, uma corridinha não só não prejudica as suas articulações, como até pode melhorar a sua saúde!

Autores:
Ft. Luis Nascimento e Ft. Ivo Dimas

Fonte:
Alentorn-Geli, E., Samuelsson, K., Musahl, V., Green, C. L., Bhandari, M., & Karlsson, J. (2017). The Association of Recreational and Competitive Running With Hip and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, (0), 1-36.


quinta-feira, 20 de julho de 2017

Afinal, o que é a DOR?




Fechei a agenda. Fiz um risco nos dias 26 e 27 de abril. Parti para uma nova aprendizagem. Levei uma mala vazia, para regressar com ela cheia. Aprendi que compreender a dor é o mais importante para iniciar a recuperação. Palavras do mestre David Butler. Minhas, agora, também. 
Durante dois dias, em York (Inglaterra), Butler, um dos fisioterapeutas mais conhecidos do mundo, ensinou que não importa o diagnóstico ou a condição, há quanto tempo se vive com a dor, onde é ou quão grave é, mas sim que aprender sobre a sua dor pode ser útil. Porém, como tantas outras coisas na vida, a aprendizagem da dor requer paciência, persistência e coragem.

O fisioterapeuta australiano, que nos últimos 15 anos tem desenvolvido um trabalho revolucionário na área da dor e mentor do reconhecido NOI Group, testemunhou que com a Explicação da Dor o paciente aprende a usar o movimento, as emoções, as atividades, a respiração, o planeamento, os amigos, a família, os profissionais de saúde, o trabalho, os pensamentos e as “drogas” internas (seretonina, endorfinas e outros substâncias similares à morfina – hormonas da felicidade) para ultrapassar o problema.  

Cada uma das suas palavras completavam-se com exemplos concretos, tornando-se mais simples compreender a Explicação da Dor. Dei por mim a “viajar” para o interior da Physioclem. Passavam-me rostos, histórias, pela mente. Chegou à conclusão, através do seu trabalho, que a dor explicada através da neurociência tem mais resultado que qualquer medicamento. Desencadeia um efeito extraordinário, sem custos, efeitos secundários e dependência de profissionais de saúde.


O que é isto de Explicar a Dor? Como pensar e sentir a dor? 
Tudo, refere Butler, depende do contexto: localização, situação em que o paciente se encontra, suas crenças, valores, compreensão e conhecimento que tem de si e do seu problema.

Um longo caminho, mais de 15 anos, e uma ferramenta inovadora: “Protectometer”, que se divide em duas grandes áreas: DIM’s (Danger In Me) e SIM’s (Safe In Me). Um tratamento que deve ser “ministrado” ao longo da vida. Se conhecermos os perigos, saberemos como evitá-los e, assim, afastar a dor. A educação é uma das ferramentas que ajuda a afastar a dor. Quando a dor já está “implantada” é importante perceber a sua origem, para que seja mais fácil afastá-la. 
Cada pessoa é um ser único. “Protectometer” reforça esta ideia. Por isso, somos também: o que ouvimos, vemos, cheiramos, provamos ou tocamos; o que fazemos; o que dizemos; o que pensamos e acreditamos; os locais onde vamos. Além disso, as pessoas têm impacto na nossa vida. O nosso corpo manifesta-se face ao que está a seu redor. E pode, mesmo, ficar em alerta. Os sinais são excelentes conselheiros.

“Sentimos dor quando o nosso cérebro conclui que há mais provas credíveis de perigo do que de segurança”, reforça David Butler. E é tão simples percebermos isso. Quem melhor do que nós conhece o próprio corpo?! As dores?! As razões?! 


Mas afinal o que é a dor?
Se há uns anos, se definia a dor como um output emergente de um sistema múltiplo - como uma neuroassinatura, construída quando o cérebro concluía que os tecidos corporais estavam em perigo -, hoje, e para Butler, é uma percepção, na qual a experiência é considerada um output para a consciência que reflete o que o cérebro estima ser a melhor resposta. 

Na minha cabeça, o puzzle começava construir-se. A dor, finalmente, começa a deixar de ser entendida como algo “mau”, passando a ser vista como uma experiência positiva. Uma estratégia do cérebro para proteger o corpo. Faz ainda sentido acrescentar que a dor crónica não é um “defeito do sistema”, mas a continuação da utilização da estratégia de proteção.

Ativar sensores de perigo, não de dor
A dor é normal, pessoal e real. Todos a sentimos num qualquer momento da vida ou em vários. Porque os exemplos são riquíssimos e elucidam bem esta ideia: Uma palmadinha no rabo do menino, se estiver num contexto de brincadeira não é nada, no entanto, se estiver num contexto de um zanga é muito. São vários os cenários que podemos esmiuçar. O contexto, o momento, a forma como nos sentimos testemunham o grau da dor.

Bioplásticos. Quer esta palavra dizer que podemos mudar. Nada é para sempre, nem estamos condenados a nada. O ser humano tem uma capacidade inata de adaptar-se. Hoje, aprendi. Aprendi muito. Além disso, tenho a certeza que aprender sobre a dor ajuda o indivíduo e, consequentemente, a sociedade. Não mudamos porque sim, mudamos porque faz sentido, caso contrário de nada vale. E quando escolhemos o caminho, é preciso, sem dúvida, alterar comportamentos, que vêm, essencialmente, de dentro para fora.

Longe estão as minhas palavras de querer dizer que devemos abandonar a Terapia Manual. A educação é uma ferramenta. O paciente, que em nós confia o seu tratamento, é a “peça” chave de todo o trabalho, porque participa também na modelação da sua dor. Juntos é possível Explicar a Dor. E entendê-la. 
Talvez, por isso, seja fácil escrever: “O paciente acredita em nós, damos-lhe segurança, dizemos-lhe o que ele tem, para que fique descansado. Tratamos e sente-se melhor. A Terapia Manual, pelo toque, facilita a "entrada" na história do paciente. Entramos no espaço íntimo. Conta-nos mais. Expõe-se mais. Confia mais. Torna-se mais fácil cuidar, tratar”. Sabemos que o sorriso ao invés do choro, reverte o processo inflamatório. Sabemos que o apoio da família e amigos, faz toda a diferença - Safe In Me. Sabemos que acreditar no processo de reabilitação, cura as cicatrizes. Já o contrário acumula “feridas” e desequilibra a balança - Danger In Me.
Ser feliz é um SIM. Um abraço é um SIM. Um sorriso é um SIM. Todos estes sentimentos estão associados à libertação das chamadas hormonas da felicidade: seretonina, endorfinas e outras substâncias da família das morfinas endógenas. Estes SIMs dão acesso à nossa caixinha de medicamentos próprios do nosso corpo. A farmácia interna.

Em cada momento livre, os meus pensamentos tornam-se ainda mais óbvios. Olhando para o trabalho que desenvolvemos, na Physioclem, cada palavra de Butler parece fazer ainda mais sentido quando ligamos aos casos que acompanhamos. A forma como as pessoas absorvem os seus problemas, doenças, fazem toda diferença.  

Há comportamentos que reforçam o sistema neuroimunitário e neuroendócrino (SIMs):                        
  1. CONHECIMENTO E EDUCAÇÃO alteram a percepção de medo, alterando  comportamentos;
  2. PERCEÇÃO DO ELEMENTO STRESSOR - identificar o que nos prejudica, reduz o impacto;
  3. EXERCÍCIO deverá ser adequado e ajustado ao momento, para que não passe de um SIM para um DIM;
  4. PERCEPÇÃO DE SAÚDE - quanto mais a pessoa pensa que está saudável melhor será o desempenho da sistema imunitário;
  5. SISTEMA DE SUPORTE SOCIAL - quanto maior for, mais eficaz é o sistema imunitário. Ter o apoio e a presença dos amigos e da família são altamente benéficos para a saúde/sistema imunitário.
  6. SISTEMA DE SUPORTE MÉDICO - um bom sistema de saúde dá uma enorme segurança ao paciente. Já a controvérsia de opiniões, entre os diferentes profissionais de saúde, pode ser um potente DIM, porque gera confusão, apreensão, incerteza, medo…
  7. SISTEMA DE CRENÇAS (pode ser SIM ou DIM, dependendo da crença). A crença de que a doença veio por algum motivo, que tinha de passar por aquilo, faz com que a pessoa aceite o problema.
  8. HUMOR - rir é um extraordinário libertador hormonal da felicidade, trazendo bem-estar e reduzindo a dor. 
  9. COPING SKILLS - conjunto de estratégias para lidar com o stress. Sabemos que há, através da nossa prática clínica e mesmo da nossa experiência pessoal, estratégias que podemos adequar a determinados pacientes. 
  10. DIETA SAUDÁVEL - Há alimentos pró-inflamatórios e outros anti-inflamatórios (aparentemente os ricos em Ômega 3).
  11. ESTILO DE VIDA - fumar e o consumo de álcool são pró-inflamatórios. A restrição calórica pode ter um efeito anti-inflamatório.
  12. NATUREZA - um extraordinário SIM.
  13. SONO - reparador importantíssimo para o bom funcionamento do sistema neuroimunitário e neuroendócrino.
Tantos outros SIMs se podem acrescentar. Cada pessoa deverá conhecer o seus e potencializá-los.


”Explain Pain" é ensinar às pessoas sobre os processos biológicos subjacentes à dor e estabelecer um tratamento. É ensinar que a dor é uma resposta de proteção.                    

Perguntas que temos de fazer a nós e/ou aos pacientes: 
  1. Será que o paciente quer saber mais sobre dor e ciência?                        
  2. O paciente gosta de aprender?
  3. O paciente tem capacidade para aprender? 
  4. O paciente tem acesso a mais informação e sabe como usá-la?
  5. Onde procura o paciente o conhecimento sobre o seu problema?
  6. Qual o nível literário do paciente, em termos de saúde?
  7. Que equívocos/ideias erradas/crenças adversas tem o paciente?
  8. Quais são os conceitos alvo relevantes para este paciente? 

“Clean up your language” - Deita os DIMs para lixo e canta os SIMs
De que nos vale estudar a lição, se não a colocarmos em prática?! A mudança de paradigma deve ser feita também pelos profissionais de saúde. Quando a praticarmos, a linguagem do paciente também vai mudar. 

A equipa do Butler é focada na evidência, apresentando apenas o que está provado. Porém, nós, os clínicos, devemos seguir também a nossa intuição e experiência, associando-as ao que a ciência diz. Há ainda muito para saber sobre a Terapia Manual, diagnóstico e tratamento de disfunções específicas. A ciência pode estar a induzir a uma banalização dessa especificidade por não lhe conseguir chegar. É importante relembrar as limitações das investigações publicadas.        


Como deverá atuar o fisioterapeuta?
Ajudar a pesquisar os SIMs e DIMs será o caminho de excelência. Se explicarmos sobre a biologia da dor, talvez faça mais sentido para os pacientes, dado que ficarão em exposição os factores potencialmente danosos (DIMs) e os potencialmente promotores da saúde, bem-estar, da reparação tecidular (SIMs). Psicologia positiva!
É importante passar aos pacientes que vale a pena ser otimista, desde que realista. Há problemas graves, mas é importante acreditar que a dor pode passar ou minimizar. Apresentar o que se pode fazer é outra questão crucial, usando uma linguagem compreensível. Não temos de ir ao pormenor. Talvez, sejam as metáforas e as histórias as maiores riquezas para explicarem-se os problemas e o caminho a seguir.

O Protectometer pode ser, facilmente, preenchido com os pacientes, com questões simples: Relaciona a sua dor com alguma coisa na sua vida? As suas dores aumentam na presença de alguém, quando se lembra de alguma coisa ou em algum momento do seu dia?
Há muitos SIMs por aí. É preciso estar atento e deixar o corpo reagir. Ele saberá como fazer a transformação interna. Só temos de estar presentes de coração.


Fuga ou luta
Fomos feitos para reagir em situação de perigo. Temos um extraordinário sistema de “Fuga ou Luta” que nos permite reagir de forma rápida para sobreviver. Nos livros de fisiologia a imagem clássica, para explicar este fenómeno, é o animal feroz atrás do indivíduo. O Sistema Nervoso Simpático desencadeia uma série de reações que permitem estar num estado de alerta. Hoje não temos animais ferozes atrás de nós, mas temos imensas situações que nos despertam a mesma reação. 

E como reage o nosso corpo, perante algo que nos causa desconforto?
  1. Sistema respiratório – aumento da frequência respiratória, hiperventilação;
  2. Sistema Nervoso Simpático – aumento da sudação, alteração da circulação sanguínea, aumento da pressão arterial, alterações de peso, sensação de ansiedade, perturbação do sono, ataques de pânico;
  3. Sistema motor – aumento da tensão muscular, movimentos mais rígidos;
  4. Sistema endócrino – identificação do processo de reparação tecidular, perturbação da digestão, alteração do peso, aumento da flatulência, obstipação, perda da líbido, afectação da memória, incapacidade para reter informação, depressão;
  5. Psicossocial – ansiedade, medo, maior reatividade ao meio envolvente, diminuição na participação social, comportamentos anti-sociais;
  6. Percepção corporal – perturbação na noção corporal, perturbação da noção de lateralidade, possível rejeição de uma parte do corpo, sensação de que uma parte do corpo não lhe pertence;
  7. Sistema imunitário – depressão, mais dor, cansaço, maior susceptibilidade para infeções ou constipação.

Não é novidade dizer que stress causa uma série de doenças secundárias. Porém, é importante afirmar que o DIM não está no que os outros dizem ou fazem, mas sim na forma como nós ouvimos/interpretamos o que os outros dizem ou fazem. 
A palavra certa no momento certo pode ter um efeito extraordinário. Pode desencadear a tal libertação dos anti-inflamatórios e opioides endógenos. Porém, nem sempre a palavra que possa parecer a mais certa, será recebida da melhor maneira. Partilhar a informação certa, no momento certo, com as palavras certas para determinado paciente. Com o grau de complexidade certo, para o grau de cultura/literacia da pessoa que temos à nossa frente. Para chegarmos com a nossa mensagem, temos de conhecer o nosso ouvinte. 


Fim que é o início
O fim jamais é o fim. Foi apenas o fim de dois dias de aprendizagem com Butler, com quem quererei aprender muito mais. O início de uma caminhada. Sempre que percorria as ruas de York, os pensamentos deambulavam entre metáforas e os rostos que me vinham à memória, pela importância das suas histórias. A Revolução Industrial que naquelas terras começou dará belas metáforas. A vida também o é em diferentes momentos.

Sai de Inglaterra mais rico e ansioso por partilhar tudo o que aprendi. Quando acreditamos naquilo que vivenciamos torna-se mais simples explicar. Ora, aqui está um SIM. A oportunidade de dividirmos. 

O tempo é só a gota de água. A própria expressão "a gota de água" é uma (boa) metáfora!


Marco Clemente


sexta-feira, 12 de maio de 2017

“Cientificamente falando” sobre postura com crianças!





Uma criança apenas deveria carregar às costas o equivalente a 10% do seu peso corporal. Infelizmente, e tendo em conta o número de manuais escolares e não só, o peso que transporta, por vezes, é o dobro. Errado!
São várias as questões que se levantam, cada vez que uma criança suporta este peso no seu frágil corpo, que ainda se encontra em formação. As alterações posturais, em especial aquelas relacionadas com a coluna vertebral, têm início na fase do crescimento e podem afetar crianças e adolescentes em fase escolar.

A Physioclem participa com frequência em atividades de sensibilização nas escolas da região. Desta vez, a convite do polo da Universidade de Coimbra em Alcobaça, no âmbito do projeto “Cientificamente falando”, estamos a percorrer as escolas do concelho de Alcobaça e de outros limítrofes, nomeadamente nomeadamente, Rio Maior, Caldas da Rainha, Alenquer. 

Recentemente, a nossa fisioterapeuta Sara Lourenço deslocou-se à EB1 de Alfeizerão e de São Martinho do Porto. “As crianças ouvem com atenção tudo o que dizemos e corrigem a postura. Querem todas pesar as malas. A sensação que trago sempre comigo é que ficam em alerta”, explica. Porém, deixa o aviso: “É importante repensar o peso que as crianças transportam diariamente, dado que não é, de todo, saudável”.

























quinta-feira, 23 de fevereiro de 2017

Mochilas escolares: terão as crianças de suportar este peso?






“Pai, à quinta-feira mal aguento com a minha mala. Fico cheia de dores nas costas”, Ana Rita, 10 anos. “Às terças tenho de andar toda inclinada para a frente e com os ombros encolhidos”, Maria João, 13 anos. Se enquanto pai acho um exagero, enquanto profissional não tenho dúvida de que estamos a contribuir fortemente para os maus hábitos posturais que são um dos principais causadores das disfunções cervicais e lombares. São estas as principais causas de dor musculoesquelética e, consequentemente, os grandes causadores de absentismo (faltas ao trabalho) e presentismo (diminuição do rendimento no trabalho). Se as entidades responsáveis não contribuem voluntariamente para a promoção da saúde, é fundamental legislar e assim obrigar a que tenham este fator em consideração. A mala de terça-feira pesa 9,3kg e a menina 29,4kg – 31,6% do peso corporal. Se pesar 70kg, imagine-se a carregar, por exemplo, todos os dias, uma mala de 22kg!


Conheça também a:

Posição da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas relativa à Petição Contra o Peso Excessivo das Mochilas Escolares

Encontra-se a decorrer em domínio público uma “PETIÇÃO CONTRA O PESO EXCESSIVO DAS MOCHILAS ESCOLARES EM PORTUGAL”, da iniciativa de José Wallenstein.
A importância desta temática mereceu a atenção do Conselho Diretivo Nacional da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APFISIO), justificando a publicação da presente nota.
O que se sabe sobre a saúde das costas das crianças e jovens
- As dores nas costas custam três vezes mais que o conjunto dos custos relativos a todos os tipos de cancro (Agência de Avaliação dos Cuidados de Saúde da Suécia, relatório de 2000).
- Existe uma relação entre as queixas de dores nas costas na adolescência e problemas da coluna vertebral na idade adulta (Brattberg, 2004; Jones, Watson, Silman, Symmons, & Macfarlane, 2003).
- Num estudo 1995 verificou-se que uma percentagem importante de adolescentes de 13-14 anos que referiam dores nas costas, apresentava já lesões que se supunha surgir apenas nos adultos (Salminen, Erkintalo, Laine, & Pentti, 1995). 
- Estudos ao longo dos últimos 20 anos, no âmbito do projeto “Aventura Social e Saúde”, coordenado pela Profa. Doutrora Margarida Gaspar de Matos, confirmam que uma em cada três crianças e adolescentes portugueses refere queixas de dores nas costas, com um ligeiro predomínio nas raparigas.
- Os jovens do grupo etário dos 10-12 anos são aqueles que estão mais expostos aos fatores de risco de dores nas costas relacionados com o uso da mochila.
O que se tem feito
Mesmo antes da Direção-Geral da Saúde ter incluído a Saúde das Costas no Programa Nacional de Saúde Escolar, um grupo de investigadores portugueses que integrava fisioterapeutas, técnicos de saúde ambiental, médicos de família, médicos de saúde pública e professores de educação física, coordenado pelo fisioterapeuta Emanuel Vital, desenvolveu investigação sobre este problema que decorreu entre 2003 e 2009. Durante seis anos foram acompanhados cerca de 700 alunos obtendo-se informação sobre a saúde das suas costas ao longo do seu desenvolvimento.
Do projeto “Escola e Saúde” viria a resultar um programa de promoção da saúde “Se as minhas costas falassem…”. Durante o programa “Escola e Saúde” foram feitos cerca de 16.000 registos do peso das mochilas. No total foram pesadas cerca de 70 toneladas de mochilas! Durante o programa de promoção da saúde “Se as Minhas Costas Falassem…”, que arrancou em 2006, foram feitos cerca de 3.000 registos do peso das mochilas, com recolhas na ordem dos 13.500Kg!
Três centros de saúde e dezasseis escolas, públicas e privadas, da região centro de Portugal, estiveram envolvidas nesta iniciativa e dela beneficiaram mais de 3500 alunos. Diversos recursos comunitários, municípios, juntas de freguesia, meios de comunicação social e empresas de vários ramos associaram-se a este projeto.
Outros investigadores portugueses, designadamente os fisioterapeutas Prof. Doutor Raúl Oliveira e a Profa. Doutora Beatriz Mingelli, também têm desenvolvido trabalhos nesta área, confirmando resultados publicados um pouco por todo o mundo.
O que se ficou a saber do projeto “Escola e Saúde”
- Nove em cada dez alunos carregam, pelo menos um dia por semana, uma mochila pesando mais de 10% do peso do seu corpo!
- Os jovens de baixo peso e baixa estatura são os mais expostos a este problema. Eles carregam, pelo menos um dia por semana, uma mochila pesando mais de 17,5% do peso do seu corpo!
- A postura do tronco e o modo como os jovens transportam a mochila são os aspetos que necessitam ser melhorados
- A equipa do projeto “Escola e Saúde” determinou, pela primeira vez, recorrendo à técnica estatística de “análise de sobrevivência”, uma relação de causalidade entre peso da mochila e queixas de dores nas costas. Determinou ainda que aquela relação era proporcional ao peso da mochila, isto é, o aumento das queixas acompanha o aumento do peso da mochila. Esse achado científico, que só foi possível obter devido ao desenho do estudo, foi divulgado no 2º Congresso Nacional de Saúde Pública, na cidade do Porto, em 2010.
- O peso da mochila não deve ultrapassar os 10% do peso do corpo. Acima desse valor considera-se que o jovem se encontra exposto a problemas da coluna vertebral.
- Mas não é só o peso que conta. Os jovens que transportavam mochilas pesadas e ao mesmo tempo levavam as mochilas soltas e descaídas eram aqueles que apresentavam queixas com maior frequência.
- Além disso foi encontrado um dado muito importante sobre a condição física dos alunos: os jovens que apresentavam diferenças muito grandes entre a força dos músculos que endireitam as costas e os músculos que dobram as costas referem com maior frequência dores nas costas.
- Foi determinado ainda que a mochila pode ter um efeito protetor da saúde se o seu peso não exceder os 10% do peso do corpo.
Os Jovens são capazes de proteger as suas costas
- Os jovens que participaram no programa “Se as Minhas Costas Falassem…” referiram que passaram a saber como proteger as suas costas.
- Os resultados registados ao longo e no final do programa revelaram que os jovens mostraram ser capazes de fazer algo para proteger as suas costas.
- Os jovens que costumavam carregar a mochila com muito peso conseguiram reduzir em cerca de 2Kg o peso das suas mochilas!
- Os jovens que participaram no programa “Se as Minhas Costas Falassem…” e que costumavam transportar as mochilas mais soltas e descaídas constataram que era fácil proteger as suas costas e reduziram em mais de 15 cm o comprimento das alças das mochilas.
As Escolas também contam . . .
Um estudo desenvolvido pela fisioterapeuta Teresinha Noronha realizado em várias escolas da região centro, abrangendo mais de 2500 alunos permitiu ainda verificar que as condições das escolas também influenciam o peso das mochilas. As escolas com menos cacifos por aluno e as escolas onde não foi implementado o programa “Se as Minhas Costas Falassem…” eram aquelas em que os alunos tinham mochilas mais pesadas.
. . . os pais e os professores também
Em 2011, a fisioterapeuta Teresinha Noronha que integrava a equipa “Escola e Saúde” publicou o livro “Os Meninos das Costas Perfeitas”. Mais tarde, no Instituto Politécnico do Porto, um estudo de investigação conduzido pela mestranda Sandra Silva e pela Profa. Doutora Cristina Argel de Melo, verificou a presença de comportamentos de proteção da saúde (mochilas menos pesadas) nas crianças às quais foi lido aquele livro. Os resultados positivos ocorriam quer o livro fosse lido pelos professores, na escola, ou pelos pais, em casa.
Posição da APFISIO sobre a Petição Contra o Excesso de Peso das Mochilas Escolares
Reconhecendo a gravidade do problema da saúde das costas, a APFISIO apoia todas as iniciativas que visem proteger a saúde, reconhecendo o mérito da petição atual contra o excesso de peso das mochilas, e reconhecendo igualmente, que o poder político tem uma responsabilidade especial nesta matéria. Neste sentido insta os fisioterapeutas portugueses a apoiar essa iniciativa que pode ser acedida em http://peticaopublica.com/pview.asp...
Lisboa, fevereiro de 2017 
Conselho Diretivo Nacional da APFISIO

Bibliografia
- Vital, E., Melo, M.J., Nascimento, A.I., Roque, A. (2006). Raquialgias na Entrada da Adolescência: estudo dos factores condicionantes em alunos do 5º ano. Revista Portuguesa de Saúde Pública. Vol.24; Nº1: 57-84.
- Vital, E., Melo, M.J., Nascimento, A.I., Roque, A. (2007). A Força Muscular do Tronco e as Queixas de Raquialgias no Início da Adolescência. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto. Vol.1 Nº1: 4-11.
- Noronha, T. & Vital, E. (2008). Fisioterapia na Saúde Escolar – dos modelos às práticas. Arquivos de Fisioterapia Vol. 1 Nº4: 11-28
- Noronha, T. & Vital E. (2008). “Se as Minhas Costas Falassem”. in "Educação para a saúde no século XXI: teorias, modelos e práticas". Editor: Jorge Bonito e Universidade de Évora. (ISBN: 978-989-95539-3-4): 21-33.
- Vital E. & Noronha, T. (2008). O Efeito do Programa de Promoção da Saúde “Se as Minhas Costas Falassem” na Modificação dos Factores de Risco das Dores nas Costas – um ensaio controlado. in "Educação para a saúde no século XXI: teorias, modelos e práticas". Editor: Jorge Bonito e Universidade de Évora. (ISBN: 978-989-95539-3-4): 34-48.
- Vital, E.; Noronha, T.; Roque, A. L.; Nascimento, A. I.; Melo, M. J.; Joaquim, C.; Rosa, F.(2010). Análise de Sobrevivência Aplicada à Vigilância Epidemiológica das Raquialgias dos Adolescentes: dados preliminares da exposição à carga externa. Arquivos de Medicina (abstract). Vol. 24, Nº 5: 232.
- Noronha, T. & Vital, E. (2011).“Se as Minhas Costas Falassem” – avaliação da efectividade dois anos depois. Revista "Saúde & Tecnologia", Nº5: 12-16.
- Vital, E., Noronha, T., Roque, A. L., Melo, M. J., Nascimento, A. I., Joaquim, M. J., Rosa, F.(2011). Força de Resistência dos Músculos do Tronco em Crianças e Jovens: um contributo para validação de um instrumento de medida e estabelecimento de valores normativos. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto, Vol.5 Nº2: 14-24
- Noronha, T. & Vital E. (2012). “Se as Minhas Costas Falassem” – evidência da efectividade. in "Comportamentos de Saúde Infanto-juvenis: realidades e perspetivas". Editor: Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viseu. (ISBN: 978-989-96715-5-3): 627-633.

- Silva, S. (2013). A influência da leitura do livro “Os Meninos das Costas Perfeitas”, na adoção de comportamentos saudáveis, relacionados com a mochila escolar. Tese de Mestrado. Orientadoras: Melo, C.A.; Noronha, T.M. Editor: Instituto Politécnico do Porto. Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (identificador: http://hdl.handle.net/10400.22/1917).

quarta-feira, 22 de fevereiro de 2017

A importância da Fisioterapia na abordagem pós cirúrgica de Cancro de mama






Nos últimos anos, têm sido realizados importantes avanços na deteção precoce e no tratamento do cancro da mama. No entanto, em relação aos casos diagnosticados anualmente, os tratamentos primários para esta doença (cirurgia, radioterapia e quimioterapia) continuam a causar uma taxa de morbilidade significativa em cerca de três milhões de mulheres e homens em todo o mundo. 
Além do impacto psicossocial profundo, associado a um diagnóstico de cancro da mama, podem ainda ocorrer uma série de problemas/complicações físicas na sequência dos tratamentos realizados para salvar ou prolongar a vida das pessoas afetadas. Estes incluem alterações da mobilidade e força do membro superior homolateral, linfedema da mama e/ou membro superior homolateral, dor, fadiga, neuropatia periférica induzida pela quimioterapia, cardiotoxicidade, redução dos níveis de atividade física e da qualidade de vida do utente (Harris et al, 2012).
Tendo em vista não só a recuperação do cancro, mas também a reabilitação global no âmbito físico, a fisioterapia desempenha um papel fundamental nesta nova etapa da vida da mulher operada. Apresenta um conjunto de possibilidades terapêuticas físicas passíveis de intervir desde a mais precoce recuperação funcional até à profilaxia das sequelas. Ajuda a diminuir o tempo de recuperação, permitindo um retorno mais rápido às atividades quotidianas, ocupacionais e desportivas, colaborando na reintegração à sociedade. De igual modo, permite restabelecer a amplitude de movimentos afetados, força muscular, melhoria da postura, coordenação, auto-estima e, principalmente, minimizar as possíveis complicações pós-operatórias que possam ocorrer, aumentando a qualidade de vida (Silva et al, 2004 cit in Jammal et al, 2008).

Reabilitação do Membro Superior
A fisioterapia pós-operatória deve começar no primeiro dia após a cirurgia ou logo que possível com o objetivo de gradualmente restabelecer a amplitude de movimento e a força muscular do membro superior e cintura escapular homolateral, prevenir aderências e restabelecer a mobilidade da pele e tecidos. Para tal, segundo Harris et al (2012),
- Após a 1ª semana de pós-operatório ou quando o dreno é removido a mulher deve iniciar um plano específico de exercícios ativos;
- Assim que sejam retirados os pontos e haja boa cicatrização iniciar o tratamento da cicatriz e tecidos moles envolventes. As mulheres devem ser instruídas acerca da massagem do tecido cicatricial;
- Dentro de 4 a 6 semanas pós cirurgia deve-se iniciar fortalecimento muscular com cargas leves (0,5Kg);
- Ensino sobre cuidados a ter relativamente a questões de higiene, evitar traumatismos e infeções, vacinações e perfusões no membro afetado; 
- Modalidades de Eletroterapia (como por exemplo tratamento com laser, estimulação elétrica, micro-ondas, ultra-som e termoterapia) não são recomendadas neste momento devido a insuficiência de evidência científica para apoiar a sua utilização, Existem mesmo várias publicações com precauções e contra-indicações para o seu uso em pessoas com neoplasias.
No entanto, o ganho de amplitude e força muscular deve respeitar todas as indicações médicas em caso de reconstrução mamária no momento da cirurgia.

Tratamento de linfedema
Após cirurgia e/ou radiação de cadeias linfáticas regionais, a pessoa pode apresentar, entre outras complicações, linfedema de membros superiores. O linfedema é definido como a acumulação excessiva e persistente de fluido, rico em proteínas, no espaço intersticial, devido à ineficiência do sistema linfático, como consequência da remoção de gânglios linfáticos axilares ou pela radiação (Leal et al, 2009). No caso do cancro da mama, o linfedema ocorre no membro superior do lado onde ocorreu cirurgia. 
A sua incidência depende de diferentes variáveis, incluindo a extensão da cirurgia axilar, presença de obesidade, recorrência de cancro em linfonodos axilares e radioterapia. Pode ocorrer quase que subsequentemente ao tratamento cirúrgico, durante a radioterapia ou muitos meses ou anos após a conclusão do tratamento (Leal et al, 2009).
Os sinais e sintomas associados ao linfedema são o aumento do diâmetro dos membros, tensionamento da pele com risco de quebra e infeção, rigidez e diminuição da amplitude de movimento das articulações dos membros afetados, distúrbios sensoriais na mão e uso reduzido do membro para tarefas funcionais. Consequentemente, este quadro pode resultar em deformidades estéticas, diminuição da capacidade funcional, desconforto físico, episódios de erisipela e alterações psicológicas.
De acordo com alguns estudos, uma vez instalado, o linfedema pode ser controlado mas não totalmente curado. Os resultados mais satisfatórios são obtidos quando o tratamento é iniciado logo que aparecem os primeiros sinais, porque ainda não existe fibrose nessa fase e os tecidos estão mais elásticos e funcionais. 
O seu tratamento pode ser conservador (técnicas não cirúrgicas) ou cirúrgico. Independentemente da abordagem de tratamento referida, de acordo com a Sociedade Internacional de Linfologia (2013 Consensus Document), o cuidado e higiene meticulosa da pele (limpeza, cremes com pH baixo, emolientes) é de extrema importância para o sucesso de praticamente todas as abordagens/técnicas terapêuticas.
Segundo a literatura, a fisioterapia desempenha um papel importante no tratamento e controlo do linfedema através de várias técnicas, como por exemplo:

- Drenagem linfática manual (DLM)
A DLM compreende um conjunto de técnicas manuais aplicadas com uma pressão leve, lenta e rítmica que seguem o sentido da drenagem fisiológica, visando limpar os vasos linfáticos e melhorar a absorção e o transporte de líquidos. Os efeitos desta técnica incluem a dilatação dos canais de tecido, favorecendo a formação de novas anastomoses linfáticas, estimulando os vasos linfáticos e o aumento do fluxo filtrado (Leal et al, 2009).

- Pressoterapia
Consiste numa manga pneumática com vários compartimentos, que exerce pressão sobre os tecidos através do enchimento de cada compartimento com ar. A manga enche e esvazia sequencial e ciclicamente durante um determinado tempo, de forma a causar um efeito de “massagem peristáltica” sobre o membro afetado. Segundo alguns estudos, em situações de linfedema pós cirurgia de cancro da mama, associado a remoção de gânglios linfáticos e/ou radioterapia, a pressoterapia apenas deve ser realizada após a DLM, pois esta vai estimular o fluxo linfático (International Consensus, 2006). 

- Bandas multicamadas 
As bandas multicamadas correspondem ao uso de ligaduras não elásticas que têm baixa extensibilidade e que produzem alta pressão de trabalho e menor pressão de repouso, ou seja, criam picos de pressões que produzem um efeito de massagem estimulando o fluxo linfático e promovendo o aumento da pressão intersticial e aumento da eficácia do “bombeamento” muscular e articular (Leal et al, 2009) (International Consensus, 2006).

- Compressão elástica (manga elástica)
A utilização de uma manga elástica pode ser necessária com o objetivo de controlo do lindefema a longo prazo após período de fisioterapia intensa. A sua utilização pode ser apenas para realização de exercício físico, viagens longas de carro, comboio ou avião; só algumas horas; durante todo o dia ou 24h consoante a situação e fase (International Consensus, 2006), (Leduc, 2008), (2013 Consensus Document).

- Exercício
No caso do linfedema, o exercício de resistência mínima estimula as “bombas musculares” e aumenta o fluxo linfático; o exercício aeróbico aumenta a pressão intra-abdominal, que facilita o bombeamento do ducto torácico. Segundo International Consensus (2006), as pessoas devem ser encorajadas a incluir um aquecimento e arrefecimento adequado como parte do exercício para evitar a exacerbação do inchaço. A compressão deve ser usada durante o exercício, iniciando com exercício de intensidade baixa a moderada. São recomendadas caminhadas, natação, ciclismo e aeróbica de baixo impacto, como também exercícios de flexibilidade para manter a amplitude de movimento. Por outro lado, o levantamento pesos elevados e o movimento repetitivo devem ser evitados.
De acordo com Leduc (2008), também devem estar presentes exercícios para mobilidade da região cervical e escapulo-torárica, exercícios respiratórios, exercícios de relaxamento e alongamento do sistema neural.

- Outras técnicas
Alguns estudos recentes estão a ser feitos com a utilização de terapia laser, estimulação elétrica de alta voltagem, oxigenoterapia hiperbárica com resultados na redução do volume do membro afetado a curto prazo. No entanto, são necessárias mais pesquisas para verificar os seus benefícios a longo prazo (International Consensus, 2006).
Segundo  Leal et al (2009), uma dieta com base em triglicerídeos de cadeia média (MCT) é considerada benéfica para reduzir o linfedema, uma vez que os MCT são diretamente absorvidos pela corrente sanguínea e não sobrecarregam o sistema linfático, ao contrário dos triglicerídeos de cadeia longa. Também é aconselhado um controlo do peso corporal, mantendo o índice de massa corporal (IMC) inferior a 25 (Leduc, 2008).

Segundo a Sociedade Internacional de Linfologia (2013 Consensus Document) o tratamento do linfedema está dividido em duas fase. A primeira fase (fase intensiva – com o objetivo de alcançar a redução máxima do volume do membro com melhoria estética e funcional) consiste nos cuidados da pele, DLM, plano de exercícios de mobilidade e compressão com bandas multicamadas. A segunda fase (fase de manutenção) visa conservar e optimizar os resultados obtidos na primeira fase mantendo os cuidados com a pele, a compressão através de manga elástica de baixo estiramento, auto-massagem leve e/ou DLM e continuação de exercício físico (Leal et al, 2009), (2013 Consensus Document).
Com base em revisão bibliográfica, pode-se concluir que, das várias técnicas referidas quando aplicadas isoladamente são insuficientes para reduzir o linfedema. No entanto, quando combinadas, produzem efeitos mais benéficos. Dependendo da fisiopatologia do linfedema, o fisioterapeuta deve selecionar a melhor combinação, com base numa avaliação detalhada de cada caso e a fase em que se encontra (Leal et al, 2009), a periodicidade e duração do tratamento.
Em casos em que o tratamento conservador não apresenta qualquer tipo de resultados positivos pode existir indicação médica para tratamento cirúrgico (através de redução/ressecção cirúrgica, lipoaspiração, entre outros procedimentos). De igual modo, nestes casos a fisioterapia continua a ser necessária pós o procedimento cirúrgico para manter a redução do edema e garantir a desobstrução vascular (2013 Consensus Document), (International Consensus, 2006).

Tratamento da dor relacionada com o cancro
Há muitas razões pelas quais um paciente com cancro da mama pode sentir dor. Identificar a causa e compreender a sua fisiopatologia é importante para um tratamento mais efetivo. A natureza e a gravidade da dor devem ser cuidadosamente avaliadas tendo em conta a história clínica e fatores físicos, psicossociais e emocionais. 
Para além do controlo da dor através de medicação prescrita pelos médicos responsáveis, a fisioterapia também pode ajudar no seu controlo.
Segundo Harris et al (2012), o desenvolvimento de um plano de controlo da dor eficaz inclui a educação e o envolvimento do paciente e família, que devem receber informações sobre as várias opções de intervenção no controlo da dor (farmacológica e não farmacológica). Intervenções educativas breves e diários de gestão da dor são estratégias úteis que melhoram a adesão ao tratamento e reduzem a intensidade da dor.

Tratamento da fadiga
A fadiga pode surgir como efeito dos tratamentos de radioterapia ou quimioterapia a que a pessoa pode ser submetida após cirurgia a cancro da mama. Por estes motivos, a utente deve ser incentivada a realizar um plano de condição física durante e após o tratamento. Harris et al (2012) e Leduc (2008) recomendam a realização de um plano de 30 minutos que combine atividades aeróbias (por exemplo: caminhar, andar de bicicleta) e resistência cardiovascular, 2 a 3 vezes por semana. 
O plano deve ser individualizado com base na idade, género, tipo de cancro e aptidão física da pessoa, devendo começar com um baixo nível de intensidade e duração e progredindo lentamente.

Bibliografia

Harris, S.; Schmitz, K.; Campbell, K.; McNeely, M. (2012) – Clinical Pratice Guidelines for Breast Cancer Rehabilitation – Syntheses of Guideline Recommendations and Qualitative Appraisals – Cancer, 2312-2324

International Consensus (2006) – Best Pratice for the Management of Lymphoedema – MEP LTD, London

Jammal, M.; Machado, A.; Rodrigues, L. (2008) – Fisioterapia na reabilitação de mulheres operadas por câncer da mama -  O Mundo da Saúde São Paulo 32(4), 506-510

Leal, N.; Carrara, H.; Vieira, K.; Ferreira, C. (2009) – Physiotherapy Treatments for Breast Cancer-related Lymphedema: a Literature review – Ver. Latino-am. Enfermagem, Setembro-Outubro; 17(5); 730-736

Leduc, O. (2008) – Europeaan Consensus – Rehabilitation after Breast Cancer Treatment – The European Journal of Lymphology and Related Problems; Vol.19 Nº55; 13-20

The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology – Journal Lymphology 46; 1-11